受診券送付

かかりつけのお医者さんで特定健診を受信される方は下記フォームに記入の上申込下さい。後日受診券を送付いたします。

申込は受診者1~3まで3名が同時に申込めます。
尚、申込みは受診日の前月末までにお申込ください。お申し込み順で早い時間からの検診となります。

組合員番号

*健康保険証の下4桁の番号を入力ください。
組合員氏名*
受診者名1*
受診者名2
受診者名3